Allévo Plus | Hollandiaplein 1 | 4461 GT Goes | Tel.: 0113 - 249 222 | info@allevoplus.nl
 

Lid worden

Dit veld is verplicht 
Ik machtig Allévo Plus hierbij tot wederopzegging om van onderstaand (bank)rekeningnummer jaarlijks het lidmaatschap van Allévo Plus af te schrijven.
Ik betaal € 15,00 per jaar en kan tegen de algemene voorwaarden gebruikmaken van de diensten uit het Pluspakket.

Naam en voorlettersDit veld is verplicht 

AdresDit veld is verplicht 

Postcode en woonplaatsDit veld is verplicht 

TelefoonnummerDit veld is verplicht 

E-mailadres

GeslachtDit veld is verplicht 

GeboortedatumDit veld is verplicht 

Bank-/gironummerDit veld is verplicht 

Ten name vanDit veld is verplicht 

Ingangsdatum lidmaatschapDit veld is verplicht