Allévo Plus | Hollandiaplein 1 | 4461 GT Goes | Tel.: 0113 - 249 222 | info@allevoplus.nl
 

Cadeaulidmaatschap

Dit veld is verplicht 
Ik machtig Allévo Plus hierbij om eenmalig € 15,00 van onderstaande bank- of girorekening af te schrijven.

Dit cadeaulidmaatschap is bestemd voor:

Naam en voorlettersDit veld is verplicht 

AdresDit veld is verplicht 

Postcode en woonplaatsDit veld is verplicht 

TelefoonnummerDit veld is verplicht 

GeslachtDit veld is verplicht 

GeboortedatumDit veld is verplicht 

Ingangsdatum cadeaulidmaatschapDit veld is verplicht 


Mijn gegevens zijn:

Naam en voorlettersDit veld is verplicht 

AdresDit veld is verplicht 

Postcode en woonplaatsDit veld is verplicht 

Telefoonnummer

GeslachtDit veld is verplicht 

RekeningnummerDit veld is verplicht 

Ten name vanDit veld is verplicht